Wenn die Kasse zu spät entscheidet: Wichtiges Urteil zur “Genehmigungsfiktion”

Das Sozialgericht Dortmund hat im Januar 2016 eine wichtige Entscheidung zur Genehmigungsfiktion getroffen, welches jetzt veröffentlicht wurde, vgl. S 8 KR 435/14, SG Dortmund, ersch.: 3.3.2016.

Das im Folgenden beschriebene Sozialgerichtsurteil kann sich für Patienten und Praxen von hoher Relevanz erweisen, v.a. in Bezug auf Restriktionen und immer wieder auch Verzögerungen der Leistungsentscheidungen von Kassen innerhalb der Kostenerstattung.   Bislang ist das Urteil zwar regional gefällt, d.h. auf Dortmund begrenzt – gleichzeitig lässt es doch hoffen. Eine ähnlich gelagerte Thematik, bei der es um eine verzögerte Bescheidung eines Antrags auf Psychotherapie geht, wird am 8. März 2016 vor dem BSG verhandelt – wir berichten in Kürze. Anfang 2013 sollten mit der Überarbeitung der Patientenrechte wichtige Zeichen für eine bessere und zügigere Versorgung gesetzt werden. Dass der damalige ergänzte Gesetzestext im SGB V nun nicht nur eine “Worthülse” darstellt, das zeigt sich mit dem neuen Urteil. Die Genehmigungsfiktion gilt – vgl. SGB V § 13 – Abs. 3a:

“Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (…)”

Die betreffende Krankenkasse wurde verpflichtet, im o.g. Fall die Kosten für Cannabisblüten (zur Schmerztherapie) zu tragen, weil sie über den Leistungsantrag des Versicherten verspätet entschieden hatte. Nachzulesen ist der Fall an verschiedenen Stellen, auch im Internet. Der Versicherte der Barmer GEK litt nach einem Unfall an chronischen und starken Schmerzzuständen. Der Behandler verfügt über eine BTM-Genehmigung zum Erwerb von medizinischen Cannabisblüten. Die Krankenkasse holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) dazu ein. Sie lehnte dann die Kostenübernahme, dies jedoch zweieinhalb Monate nach Antragstellung, ab, d.h. deutlich zu spät. Die Gründe spielten für die Kasse, jedoch nicht für die eingetretene Genehmigungsfiktion, eine Rolle. Das SG Dortmund verurteilte im Januar die Kasse, die entstandenen Kosten für die medikamentöse Versorgung des Klagenden entsprechend der Verordnung des Behandlers zu übernehmen. Nach Auffassung des Sozialgerichts hat die Krankenkasse die gesetzliche 5-Wochenfrist des o.g. § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Klägers nicht eingehalten. Er wurde somit nicht rechtzeitig über Gründe dazu und nicht in Schriftform informiert. Was die “Genehmigungsfiktion” meint, das können unsere Mitglieder noch detaillierter in unserem Mitgliederbereich unter „Basics der Berufsausübung“ nachlesen.   

Quelle: https://www.juris.de/jportal/portal/page/homerl.psml?nid=jnachr-JUNA160200268&cmsuri=%2Fjuris%2Fde%2Fnachrichten%2Fzeigenachricht.jsp