Zur sozialrechtlichen Situation der neuropsychologischen Behandlung

Von Seiten des Gemeinsamen Bundesausschusses arbeitet eine im Bereich Heil- und Hilfsmittel angesiedelte sektorübergreifende Themengruppe "Ambulante Neuropsychologie" bereits seit 2004 an dem Auftrag, den therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit der ambulanten neuropsychologischen Therapie zu klären. Obwohl bereits im Herbst 2007 der Abschluss dieser Arbeit im Newsletter des Gemeinsamen Bundesausschusses für Anfang 2008 angekündigt wurde, ist die Methodenbewertung immer noch nicht abgeschlossen. Inzwischen hat sich der gemeinsame Bundesausschuss umstrukturiert. Neue Behandlungsmethoden müssen nun im Unterausschuss Methodenbewertung verabschiedet werden. Im Fall, dass diese Bewertung positiv ausfällt, steht die Entscheidung an, wo die Neuropsychologie „verortet“ wird. Hier hatte es in der Vergangenheit Vorstellungen gegeben, die Neuropsychologie als Heilmittel zu verorten. Dagegen hatte die Gesellschaft für Neuropsychologie eine rechtsgutachterliche Stellungnahme der Sozialrechtler Harney und Wigge (siehe www.gnp.de / Newsticker), erstellen lassen, in der dargelegt wird, dass es rechtlich nicht zulässig sei, die neuropsychologische Therapie sozialrechtlich als Heilmittel einzuordnen, sondern dass sie in den Psychotherapierichtlinien zu regeln sei. Grundlage dafür sei die Aussage des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie, nach deren Aussage es sich bei der Klinischen Neuropsychologie um eine Methode der Psychotherapie handelt und dass sie als Weiterbildung in der Musterweiterbildungsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer und in den Weiterbildungsordnungen verschiedener Psychotherapeutenkammern geregelt sei. In diesem Sinne hatte sich die Bundespsychotherapeutenkammer auch bereits gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss geäußert. Nach den im Dezember 2007 geänderten Psychotherapierichtlinien könnte die Neuropsychologische Therapie als Psychotherapiemethode in die Psychotherapierichtlinien übernommen werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Nutzenbewertung positiv abschließt. Der Weg der Neuropsychologischen Therapie als Psychotherapie in die ambulante Versorgung wäre damit geebnet.

Morbiditätsbezogener Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) – Die Finanzströme zwischen den Krankenkassen ab 2009

Der bisherige Risikostrukturausgleich (RSA) führte zu erheblichen Finanzströmen zwischen den Kassen, mit dem Ziel, einen Ausgleich zwischen den sehr unterschiedlichen Morbiditätslasten der Kassen zu gewährleisten:
Kassen mit einem hohen Anteil von älteren Menschen, Frauen und Personen niedrigerer sozialer Schichten hatten und haben höhere Gesundheitskosten zu tragen.
Als Berechnungsbasis der Risikostruktur einzelner Krankenkassen wurde Alter, Geschlecht und Erwerbsunfähigkeit zugrunde gelegt. Ab 2003 erfolgten zudem Auszahlungen an die Kassen, wenn sie ihre Versicherten zur Teilnahme an Desease-Management-Programmen (DMP) gewinnen konnten.
Ab 2009 wird als zusätzliches Kriterium die Morbidität hinzugezogen. Gleichzeitig geht das Kostenrisiko auf die Kassen über. Das ist die Grundlage dafür, dass Kassen einen erhöhten Anreiz haben werden, ihre eigenen Versicherten mit kostenintensiven Erkrankungen mit Behandlungsangeboten zu versorgen, die die Behandlungskosten möglichst schnell und effektiv senken. Es ist also davon auszugehen, dass Krankheiten, die im Morbi-RSA aufgeführt werden aus Sicht der Kassen für Verträge außerhalb der Regelversorgung – sogenannten
IV-Verträgen – ab 2009 besonders interessant sein werden.
Das am 29.05.2008 festgelegte Klassifikationssystem unterscheidet 102 zuschlagsfähige hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMG). Die Zuordnung dieser Morbiditätsgruppen erfolgt jeweils zu definierten Altersgrenzen und dem jeweiligen zulässigen Geschlecht.
Die Zuordnung zu einer definierten Altersgrenze führte z. B. dazu, dass das Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (HMG 066), das somit nicht mehr über alle Versicherten gemittelt wurde, in den Morbi-RSA Eingang finden konnte, nachdem dieser Symptomkomplex zunächst trotz hoher Kosten pro Patient gestrichen worden war.
Hinter den zuschlagsfähigen hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) verbergen sich eine Vielzahl von Krankheiten und Diagnosen. Zustandsbeschreibende und prozedurale Diagnosen wurden ausgeschlossen, schlecht abgrenzbare Erkrankungen zusammengeführt, ebenso wie pathophysiologisch verwandte, seltene und kostenintensive Erkrankungen.
Anders als in den ersten Entwürfen berücksichtigt die jetzt verabschiedete Klassifikation auch wesentlich stärker die Folgekosten einer Erkrankung und nicht nur die Kosten der Akutversorgung.
Bei der Zuordnung der Erkrankungen in Diagnosegruppen ergab sich zusätzlich ein Zielkonflikt, da die Berücksichtigung von seltenen Krankheiten (die im Einzelfall kostenintensiv sind), der Berücksichtigung von Volkskrankheiten (die insgesamt höhere Gesamtkosten erzeugen) gegenüber standen.
Die Diagnosegruppen wurden nach Möglichkeit so definiert, dass kein Anreiz besteht, eine schwerere Diagnose zu stellen und so eine Leistungsausweitung oder Risikoselektion zu verursachen.
Dies führte z. B. dazu, dass Depressionen – unabhängig vom Schweregrad – in den hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) Eingang gefunden haben: Also schwere depressive Erkrankungen (wie ICD F 32.2 oder F 33.2) sowie auch leichte depressive Episoden (wie ICD F 32.0), Dysthymia (ICD F 34.1) ebenso wie Angst  und  depressive Störung gemischt (ICD F 41.2 ).
Eine weitere Problematik stellte die Stellung von mehreren Diagnosen dar, da Mehrfachdiagnosen nicht zu mehrfachen Boni für die Krankenkassen führen sollte. Dementsprechend wurden Diagnosen hierarchisiert.
Für die psychischen Erkrankungen hatte dies beispielsweise zur Folge, dass drei der vier in unserem Fachgebiet relevanten HMG’s in einer Hierarchie zusammengefasst wurden:
HMG 054 (Erkrankungen aus dem Formenkreis Schizophrenie)
dominiert
HMG 055 (Mayor depressive Disorder, bipolare Störungen, paranoide Störungen, Psychosen, Persönlichkeitsstörungen, Anorexia nervosa, Bulimie).
Diese wiederum ist dominant gegenüber
HMG 058 (Depressionen).
Der zweite Diagnosekomplex, der insbesondere für Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten relevant ist, ist der HMG 066. Hier werden die Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrome  zusammengefasst, ohne dass eine weitere Hierarchisierung vorgenommen wird.
Die Zuordnung der einzelnen Diagnosen, die in den Zahlungsausgleich zwischen den Kassen Eingang finden, erfolgt – anders als im ersten Entwurf vorgesehen – nicht mehr ausschließlich über Diagnose und bestimmte verordnete Arzneimittel, sogenannte Defind-Daily-Dosis (DDD). Dies hätte zur Folge gehabt, dass kostenintensive Erkrankungen, die nicht zwingend eine Medikation und/oder eine stationäre Behandlung nach sich ziehen, im Risikostrukturaus-gleich nicht berücksichtigt worden wären. Vielmehr erfolgt die Zuordnung nun abhängig von der jeweiligen Diagnose nach unterschiedlichen Kriterien:
Entweder es besteht

  • eine obligatorisch stationäre Diagnose oder
  • es besteht eine Diagnose, die nicht obligatorisch eine stationäre Behandlung zur Folge hat und diese erfordert akut zehn definierte Tagesdosen eines Arzneimittels oder
  • bei einer Diagnose mit nicht akuter Behandlung 183 Tagesdosen eines Arzneimittels oder
  • es liegt eine Diagnose ohne obligate stationäre Behandlung und ohne obligate Arzneimittelverordnung vor. Eine solche Diagnose findet Eingang in den Finanzausgleich, wenn in mindestens zwei Quartalen des Jahres die Erkrankung durch gesicherte Diagnose (G) dokumentiert wurde und die jeweilige Diagnose das selbe Krankheitsbild widerspiegelt.

Letzteres Verfahren war in unserem Fachgebiet besonders relevant: die Behandlung der Aumerksamkeitsdefizit-Störungen wie auch der Depressionen, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen etc. mit ambulanter Psychotherapie hätte andernfalls keine gleichwertige Alternative zur Medikation und/oder stationären Behandlung dargestellt.
Die Datenbasis für den Morbi-RSA ist das Jahr 2006 als Datensatz aktuellster Verfügbarkeit. Zwar stehen bereits die zu berücksichtigenden Krankheiten fest, unsicher ist jedoch noch die genaue Rechenbasis für die Höhe der zu zahlenden Leistungen pro jeweiliger Erkrankung bzw. Versicherten abhängig von den anderen Faktoren, die in die Berechnung einfließen.
Das Bundesversicherungsamt ist gesetzlich gehalten, bis Ende Juli das vollständige Regelwerk zu verabschieden. Der gegenwärtige Stand der bereits verabschiedeten Regelungen  und noch zu diskutierenden Entwürfe ist einzusehen im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de.

Die unendliche Geschichte geht weiter! Zum Stand der Anerkennung der Gespächspsychotherapie

Nachdem im November 2007 die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) ihre Stellungnahme veröffentlichte, die von einer Expertenkommission erarbeitet worden war, breitete sich Freude bei vielen GT-Kollegen aus. Die BPtK gab eine Stellungnahme ab, in der sie die Wirksamkeit der Gesprächspsychotherapie (GPT) in verschiedenen Anwendungsbereichen feststellte und deshalb aufgrund der Breite der Anwendungsbereiche empfahl die GPT zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzulassen.
Doch wieder einmal hatte man sich zu früh gefreut, denn der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) setzte sich nun nicht, wie erwartet und angekündigt in seiner vermeintlich letzten Sitzung mit dieser Stellungnahme zur GPT auseinander, sondern verabschiedete erst einmal die schon lange diskutierte Veränderung der Psychotherapie-Richtlinien. Am 29.11.07 teilte er mit, dass erst am 13. März, spätestens aber am 10. April beschlossen würde. Dieses Datum steht in Zusammenhang mit der Beanstandungsfrist des Bundesministerium für Gesundheit (BMG) - bis dahin kann das BMG die neuen Richtlinien beanstanden. Der G-BA hat also die Richtlinien geändert und eine Aufteilung in Methoden, Verfahren und Techniken vorgenommen. Um als Verfahren zugelassen zu werden muss ein Verfahren ein Schwellenkriterium erfüllen, sonst wird es zur Methode degradiert. Eine Methode kann dann aber von allen in einem Verfahren ausgebildeten Therapeuten angewandt werden. Also kann dann z. B. GPT von einem Verhaltenstherapeuten als Methode angewandt werden. Es ist davon auszugehen, dass die GPT nun nach diesen neuen Kriterien geprüft wird, und dass sie zur Methode degradiert wird. Wie es möglich sein kann, dass während einer Überprüfung die Bedingungen der Überprüfung geändert werden können und ob das nun alles rechtens ist, darüber werden dann wohl die Gerichte entscheiden müssen.
Ein Gerichtsurteil liegt inzwischen vor. Am 15.01.08 hat das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (OVG NRW) entschieden (Az.: 13 A 5238/04) ein Ausbildungsinstitut für Personzentrierte Psychotherapie für Kinder, Jugendliche und deren Bezugspersonen als Approbationsausbildungsinstitut zuzulassen. In seinem Urteil nahm es auch auf die bisherige Praxis des Wissenschaftlichen Beirats (WBP) Psychotherapie und des Gemeinsamen Bundesausschusses Bezug. Das OVG weist dem WBP nur eine beratende Funktion zu. Zuständig für die Anerkennung von Psychotherapieverfahren sind die Länder. Es verwirft eine Auftrennung von Psychotherapieverfahren nach Patientenalter. Und es definiert die wissenschaftliche Anerkennung eine Psychotherapieverfahrens nach dem Stand der Fachdiskussion und der Verbreitung in der Praxis und nicht ausschließlich nach Wirksamkeitsstudien. Erschütternd, dass ein Gericht uns Psychotherapeuten sagen muss, wie wir mit unserem Wissen und unseren Traditionen umgehen sollten. Man kann nun gespannt sein, wie die letztendliche Entscheidung ausgeht.