Sozialgerichtsverfahren der hessischen Landesgruppe

Das Bundessozialgericht hat inzwischen das Urteil zu den Mindestpunktwerten in den Musterverfahren unserer Landesgruppe zugestellt. Zusammenfassend beinhaltet es:

1. Für die Jahre 2000 bis 2001 ist mit einer (geringen) Nachzahlung zu rechnen, da der Bewertungsausschussbeschluss für rechtswidrig erklärt wurde. Mit der Nachzahlung kann im nächsten Jahr gerechnet werden, da die KVen ab dem 1.1.09 mit der Berechnung beginnen müssen. Rechnen können mit der Nachzahlung alle Kolleginnen und Kollegen, deren Honorarbescheide noch nicht rechtskräftig entschieden sind.

2. Für die Jahre ab 2007 muss der Bewertungsausschuss die Praxiskosten psychotherapeutischer Praxen aufgrund aktueller Erhebungen neu festlegen.

3. Für die Jahre ab 2002 wird es in Hessen eine Überprüfung der Berechnungsgrundlagen geben. Das Verfahren wurde vom Bundessozialgericht an das Sozialgericht Marburg zur Sachverhaltsaufklärung zurück verwiesen. Wir beanstanden an der Berechnung der KV Hessen folgende Sachverhalte:

1. Die Honorare der Ärzte, aufgrund derer unser Mindestpunktwert berechnet wurde, wurden vorab um den Abzug für die EHV (Altersversorgung der Ärzte durch die KV Hessen) gekürzt, dadurch vermindert sich der Mindestpunktwert um 5%.
2. Bei diesen Vergleichsarzthonoraren wurden weiterhin die Einkünfte von sog. Sonstigen Kostenträgern nicht berücksichtigt. Dies verringert den Mindestpunktwert um ca. weitere 2 Prozent.
3. Ab dem Quartal 4/2002 wird unser Mindestpunktwert zusätzlich um ca. 3 % für die Finanzierung des allgemeinen ärztlichen Notdienstes gemindert. Das Bundessozialgericht hat an dieser Praxis in seinem Urteil deutliche Bedenken geäußert und eine Überprüfung dieser Praxis durch das Sozialgericht Marburg verlangt.

4. Für die probatorischen Sitzungen hat das Bundessozialgericht einen Mindestpunktwert in Höhe von 2,56 Cent festgelegt. Viele Praxen haben nach der Einführung des EBM 2000+ ab dem Quartal 2/2005 aufgrund der Einführung der Regelleistungsvolumina und der Ausgleichsregelung weniger Honorar für die probatorischen Sitzungen erhalten. Da dies nicht Gegenstand der hessischen Verfahren ist, werden wir gemeinsam mit den anderen psychotherapeutischen Berufsverbänden diese Sachlage mit der KV Hessen zunächst einmal erörtern.

Wir leiten derzeit in Absprache mit dem Bundesvorstand ein weiteres Musterverfahren gegen die KV Hessen ein, das die Nicht-Abrechenbarkeit der Samstagsziffer für Psychotherapeuten zum Gegenstand hat. Einer der Musterkläger ist unser Landesvorstandsmitglied Hans Bauer.
Im Gegensatz zu psychotherapeutisch tätigen Ärzten können Psychotherapeuten nach dem aktuellen EBM für geplante Leistungen, die sie am Samstag erbringen, diese Ziffer (01102 mit 285 Punkten) nicht abrechnen. Nach den neuen Bewertungsauschussbeschlüssen für das Jahr 2009 errechnet sich daraus ein zusätzliches Honorar in Höhe von 9,97 € pro Patientenkontakt an Samstagen (für Gruppe allerdings nur einmal).
Psychotherapeuten, die Samstags (zwischen 7-14 Uhr) arbeiten, sollten diese Ziffer daher ab dem nächsten Jahr in Ansatz bringen und bei Streichung der Ziffer durch die KV Hessen Widerspruch einlegen und auf unser Musterverfahren verweisen.

SG Marburg verwirft Honorarkürzungen: Ausgleichsregelung im HVV rechtswidrig!

von Rechtsanwalt Dr. Tripp

Das Sozialgericht Marburg (Urteil vom 16.07.2008; S 12 KA 377/07) hat in ei-nem von dem Verf. geführten Verfahren Honorarkürzungen auf Grund der sog. Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 des Honorarverteilungsvertrages (+/-5% Härtefallregelung) generell für unzulässig erklärt.

Die Regelung im HVV

In dem seit dem Quartal II/05 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die KV Hessen mit den gesetzlichen Krankenkassen geschlossen hat, wurde eine fallwertbezogene Ausgleichsregelung vereinbart, die in zahlreichen Fällen zu Honorarkürzungen bei Ärzten und Psychotherapeuten geführt hat. Dabei wurde der Fallwert der dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterliegenden Leistungen jedes Arztes oder Psychotherapeuten im aktuellen Abrechnungsquartal mit dem Fallwert des entsprechenden Vorjahresquartals verglichen. Im Jahre 2005 war dies das entsprechende Quartal im Jahre 2004, im Jahre 2006 wurde mit den entsprechenden Quartalen in 2005, die ihrerseits den Vergleich mit 2004 hinter sich hatten, verglichen usw. Fiel der Fallwert gegenüber dem Vergleichsquartal um mehr als 5 %, wurde das Honorar entsprechend gestützt, stieg er um mehr als 5 %, wurde das Honorar entsprechend gemindert. Der Zweck dieses Verfahrens laut Text der Ziff. 7.5: es sollten dadurch „praxisbezogene Honorarverwerfungen“ nach Einführung des EBM 2000plus verhindert werden.
Damit wird jedoch nach Auffassung des Gerichts ein Regelungsmechanismus eingeführt, der sich im Ergebnis einem sog. Kopfpauschalen-System annähert. Eine Abweichung von den sog. Kopfpauschalen liegt lediglich darin, dass jeder Arzt oder Psychotherapeut mit dem eigenen Fallwert des entsprechenden Vorjahresquartals seiner Praxis verglichen wird.
Im Ergebnis handele es sich dabei um eine Regelung, welche die Vergütungsstrukturen, wie sie vor Einführung des EBM 2000plus+ galten, fortführt. Denn Veränderungen in der Vergütungsstruktur werden, soweit es sich um budgetierte Leistungen handelt, damit nur im Korridor von +/- 5 % zugelassen.

Verstoß gegen höherrangiges Recht

Nach dem SG Marburg verstößt es aber gegen höherrangiges Recht, wenn Ärzten und Psychotherapeuten hierdurch Honorar weggenommen wird.
Denn die eigentliche Honorarbegrenzung und Steuerung, so das Gericht, hat durch die vom Bewertungsausschuss zum Quartal II/2005 auf gesetzlicher Grundlage eingeführten Regelleistungsvolumina zu erfolgen. Durch die +/- 5 % Ausgleichsregelung in Ziffer 7.5 HVV werden die Regelleistungsvolumina im Ergebnis jedoch weitgehend nivelliert. Für die Praxen, die zu Kürzungsbeträgen herangezogen werden, bedeutet die Ausgleichsregelung eine Vergütung nach einem praxisindividuellen Individualbudget. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses sind aber, wie das Gericht festgestellt hat, für die KVen wie für die Krankenkassen verbindlich. Es können daneben nicht Regelungen geschaffen werden, die faktisch zu einem praxisindividuellen Individualbudget führen. Die Auffassung der KV Hessen, bei den Vorgaben des Bewertungsausschusses handele es sich lediglich um bloße „Empfehlungen“, findet nach dem SG Marburg weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung eine Stütze.

Konsequenz: Neuberechnung

Allerdings können die betroffenen Ärzte und Psychotherapeuten die Rückzahlung des von der KV zu Unrecht einbehaltenen Kürzungsbetrages nicht ohne weiteres in voller Höhe erstattet bekommen. Da die Härtefallregelung nach Auffassung des Gerichts rechtmäßig ist, soweit sie zu Stützungsbeträgen führt, muss die KV jetzt – falls das Urteil rechtskräftig wird – einen neuen Punktwert errechnen, und zwar auf der Grundlage, dass ihr insgesamt keine Kürzungsbeträge zur Verfügung stehen. Dieser neu errechnete Punktwert ist dann maßgebend, soweit er oberhalb des sog. Stützungspunktwertes liegt. Liegt er darunter, ist der Stützungspunktwert maßgebend. In jedem Fall allerdings müsste die KV Hessen die Ausgleichsbeträge entsprechend kürzen, da der Stützungspunktwert nicht unterschritten werden darf.
Diese Neuberechnung würde aber nur bei den Ärzten und Psychotherapeuten vorgenommen, a) deren Honorar aufgrund der Ausgleichsregelung gekürzt wurde, und b) deren Honorarbescheide noch nicht rechtskräftig geworden sind!

Urteil noch nicht rechtskräftig

Darauf hinzuweisen ist, dass das Urteil des Sozialgerichts Marburg noch nicht rechtskräftig ist. Die KV Hessen erwägt, Rechtsmittel gegen das Urteil einzulegen.

Keine Auswirkungen auf die Rückforderungsfälle

Das Urteil des SG Marburg hat keine Auswirkungen auf die Fälle, in denen die KV Honorar von Psychotherapeuten zurückfordert, weil diese angeblich zu Unrecht von der Stützungsregelung nach Ziff. 7.5 profitiert haben. Soweit die Härtefallregelung zu Stützungen des Fallwerts führte, war dies nach dem SG grundsätzlich zulässig. Die Frage jedoch, ob die Stützung auf der Grundlage des HVV zulässig oder unzulässig war, weil, wie die KV behauptet, die Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen ihr Leistungsverhalten verändert hätten, ist ein davon zu unterscheidendes Thema.

TIPP:

Soweit Widersprüche gegen die Honorarbescheide ab dem Quartal II/05 noch nicht beschieden wurden bzw. etwaige Widerspruchsbescheide noch nicht rechtskräftig sind, sollten alle von den Kürzungen Betroffenen den Widerspruch weiterverfolgen bzw. Klage zum Sozialgericht Marburg erheben.

Widerspruch gegen die Honorarbescheide der KV Hessen bis einschließlich 4/2008

Wir empfehlen weiterhin, gegen die Honorarbescheide der KV Hessen Widerspruch einzulegen. Das Bundessozialgericht hat in seiner Verhandlung am 28.5.2008 die hessischen Musterverfahren an das Sozialgericht Marburg zurück verwiesen. Dieses muss die Korrektheit der Berechnungen der KV Hessen und den 3%-igen Abzug vom Mindestpunktwert für den allgemeinen ärztlichen Notdienst noch einmal prüfen.
Bis diese rechtliche Klärung erfolgt ist, sollte zur Wahrung von Ansprüchen weiterhin Widerspruch einlegt werden und Widersprüche oder Klagen vor dem Sozialgericht nicht zurück gezogen werden.

 

Stand der Musterverfahrens zu den Honoraren für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen

Die Landesgruppe Hessen hat im Juli ihre Musterverfahren zum Mindestpunktwert für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen vor dem Sozialgericht Marburg im vollem Umfang gewonnen. Dieses erstinstanzliche Urteil hat uns hinsichtlich der Höhe der Praxiskosten (ca. 5.000 Euro zu niedrig) und im Hinblick auf das Herunterrechnen der Vergleichsarzthonorare vollständig recht gegeben. Leider war die Klage im Hinblick auf die Bewertung probatorischen Sitzungen als ebenfalls zeitgebundenen Leistungen nicht erfolgreich. Das Sozialgericht hat eine Stützungsverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung bei den probatorischen Sitzungen abgelehnt.
Da die Kassenärztliche Vereinigung und das Sozialgericht Marburg inzwischen der von uns gewünschten Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugestimmt haben, werden unsere Musterverfahren gemeinsam mit denen der Landesgruppe Schleswig-Holstein und den Musterverfahren anderer Verbände voraussichtlich im Mai diesen Jahres vor dem Bundessozialgericht verhandelt. Wir rechnen mit guten Chancen, dieses Verfahren auch in der letzten Instanz zu gewinnen. Nach unseren Berechnungen würde sich dann eine Erhöhung der Vergütung der genehmigungspflichtigen Leistungen um ca. 15% ergeben, also ca. 10 Euro/pro Sitzung, rückwirkend für alle offenen Widersprüche ab dem Quartal I-2000 bis zum Quartal IV-2008.
!! Legen Sie also weiter Widerspruch gegen die Honorarbescheide der KV Hessen ein, um sich den Anspruch auf die mögliche Höhervergütung zu sichern!! Die KV Hessen hat nach der Verhandlung vor dem Sozialgericht Marburg zugesagt, die Widersprüche bis auf weiteres ruhen zu lassen und nicht mehr zu bescheiden.

Für Widersprüche gegen die Honorarbescheide können Sie hier eine Textvorlage downloaden.

Wann beginnt die Widerspruchsfrist – Es kommt auf die Rechtsbehelfsbelehrung an!

Der Fall: Die klagende Psychologische Psychotherapeutin setzte sich gegen einen Bescheid der KV Hessen vom 30.05.2002 zur Wehr und zwar mit der – zutreffenden – Begründung, die im Honorarbescheid enthaltene Berechnung der Praxiskosten weiche von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ab und sei deshalb rechtswidrig. Die Frage war nur, ob sie fristgerecht Widerspruch eingelegt hatte.
Für die KV war die Sache klar: Der Bescheid war zur Bekanntgabe an die Klägerin zur Post gegeben am 12. Juni 2002. Spätestens drei oder vier Tage später hatte es die Psychotherapeutin erhalten. Die Monatsfrist zur Einlegung des Widerspruchs lief folglich am 15. oder 16. Juli 2002 ab. Bis dahin aber war bei der KV kein Widerspruch der Psychotherapeutin eingegangen. Die Einlassung der Kollegin, sie habe gegen den Honorarbescheid mit Schreiben vom 21. Juni 2002, also innerhalb der Monatsfrist, Widerspruch erhoben, nützte ihr nichts. Es nützte ihr auch nichts, dass eine Mitarbeiterin von ihr eine eidesstattliche Versicherung abgab, wonach das Widerspruchsschreiben noch am 21.06.2002 tatsächlich zur Post gegeben worden war. Der Widerspruchsausschuss lehnte den Antrag der Psychotherapeutin auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ab, der Widerspruch wurde als unzulässig zurückgewiesen. Hiergegen klagte die Klägerin vor dem Sozialgericht Frankfurt. Die überraschende Entscheidung: Es könne dahin stehen, so das SG, ob die Klägerin tatsächlich ihr Widerspruchsschreiben rechtzeitig zur Post gegeben hatte oder nicht. Die Widerspruchsfrist sei jedenfalls noch mit dem Schreiben vom 26.11.2002 gewahrt worden, in dem die Klägerin Wiedereinsetzung in den vorigen Stand begehrte und erneut Widerspruch eingelegt hatte.
Das Gericht hatte die Rechtsbehelfsbelehrung in dem ursprünglichen Honorarbescheid etwas genauer unter die Lupe genommen. Und die hatte sinngemäß gelautet: „Gegen den Honorarbescheid kann binnen eines Monats nach Zustellung Widerspruch eingelegt werden." Und in dieser Formulierung verbarg sich der Pferdefuß für die KV. Denn der Begriff „Zustellung" bedeutet nach der zutreffenden und ausführlich belegten Rechtsprechung des Sozialgerichts „förmliche Zustellung im Sinne des Verwaltungszustellungsgesetzes". Danach gibt es im Wesentlichen nur folgende Zustellungsarten: Zustellung durch die Post mit Zustellungsurkunde, Zustellung durch die Post mittels Einschreiben oder Zustellung durch die Behörde gegen Empfangsbekenntnis. Keine dieser Zustellungsformen wählt die KV Hessen bei der Zusendung von Honorarbescheiden. Der Honorarbescheid wird vielmehr - anders als beim Widerspruchsbescheid - durch einfache Aufgabe zur Post versandt. Das aber ist in der Terminologie des Verwaltungszustellungsgesetzes eben keine „Zustellung", sondern, falls der Bescheid den Adressaten tatsächlich erreicht, lediglich die „Bekanntgabe" eines Bescheids. Eine unrichtige Rechtsbehelfsbelehrung setzt aber die Widerspruchsfrist nicht in Gang. Da der Klägerin der Honorarbescheid zu keinem Zeitpunkt „zugestellt" worden war, hatte die Monatsfrist zur Einlegung des Widerspruchs noch nicht einmal zu laufen begonnen, als die Klägerin etwa fünf Monate nach dem Erhalt des Honorarbescheids den Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand stellte. Die KV Hessen hatte gegen das Urteil Berufung eingelegt. Das Hessische Landessozialgericht hatte die Entscheidung des Sozialgerichts Frankfurt jedoch bestätigt und die Berufung zurückgewiesen.
Es ist also unbedingt zu empfehlen, die Rechtsbehelfsbelehrung genau zu lesen, falls man einmal - vermeintlich - eine Widerspruchsfrist gegen einen Bescheid versäumt haben sollte. Die Einlegung eines Widerspruchs bei unrichtiger Rechtsbehelfsbelehrung ist allerdings nicht zeitlich unbegrenzt möglich. Bei unrichtiger Rechtsbehelfsbelehrung beträgt die Frist für die Einlegung des Widerspruchs ein Jahr seit der Zustellung oder der Bekanntgabe. Nach Ablauf eines Jahres ist der Bescheid dann endgültig rechtskräftig geworden.
Übrigens ist eine Rechtsbehelfsbelehrung auch dann falsch, wenn die Behörde die förmliche Zustellung gewählt hat, in der Rechtsbehelfsbelehrung die Monatsfrist jedoch von der „Bekanntgabe" des Bescheides abhängig gemacht hat. Dann gilt das vorstehend Gesagte entsprechend.
(Rechtsanwalt und Notar Dr. Dietrich Tripp, 35108 Allendorf/Eder)

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